البيانات الشخصية

الاسم الكامل الرقم الوطني / إثبات الهوية رقم الهاتف البريد الإلكتروني (اختياري) نوع الإقامة مالك مستأجر العنوان قبل الحرب

نوع الخسائر

خسائر سكنية خسائر تجارية خسائر أخرى

تفاصيل المنهوبات و الخسائر

1. خسائر سكنية

نوع السكن منزل شقة غرفة حالة السكن مدمر كلياً مدمر جزئياً منهوب

قائمة الأجهزة المتضررة

+ إضافة جهاز آخر

2. خسائر تجارية

نوع النشاط التجاري موقع النشاط نوع المنشأة دكان ورشة كشك أخرى القيمة التقديرية نسبة الضرر 100% 75% 50% أقل من 50%

3. خسائر أخرى

نوع الخسارة تفاصيل القيمة التقديرية

المرفقات

إرفاق مستندات (PDF أو صور)

الإقرار

أقرّ بأن جميع البيانات أعلاه صحيحة على مسؤوليتي القانونية التوقيع التاريخ